Yo consiento por medio del presente que yo/mi hijo con fecha de nacimiento participe en los servicios de asistencia sanitaria con Families and Community Together (FACT).
Entiendo que aplicará lo siguiente:
1. Entiendo que la telesalud es la práctica de brindar servicios de Atención administrada utilizando medios asistidos por la tecnología u otros medios electrónicos entre un miembro del personal de FACT y un joven/familia que están en dos (2) lugares distintos. Los beneficios de la telesalud pueden incluir eliminar las barreras del transporte y de los viajes y minimizar las interacciones cara a cara para limitar la exposición al COVID-19.
2. Entiendo que tengo el derecho a retirar este consentimiento para que yo/mi hijo participe en la telesalud en cualquier momento sin que esto afecte el derecho de mi hijo/mi derecho a la atención o a un tratamiento en el futuro o sin arriesgarme a perder o a que me quiten cualquier beneficio del programa en FACT que, de otro modo, me proporcionaría.
3. Entiendo que existen riesgos y consecuencias relacionadas con la telesalud. Estos incluyen, pero no se limitan a las limitaciones y los fallos de la tecnología; las interrupciones o los problemas de confidencialidad que ocurran porque otras personas puedan estar presentes durante la sesión de telesalud; la capacidad limitada para ver o escuchar cosas que son cruciales para la sesión; o la capacidad limitada de FACT para responder a una emergencia que identifique durante una sesión de telesalud. También entiendo que la telesalud puede no ser tan eficaz como los servicios médicos en persona.
4. Entiendo que grabar, hacer capturas de pantalla, etc. de cualquier tipo durante cualquier sesión de telesalud está estrictamente prohibido.
5. Entiendo que todas las leyes relacionadas con la confidencialidad de los registros, todas las provisiones del Aviso de prácticas de privacidad de FACT que recibí y todas las provisiones del Consentimiento informado aplicarán al proceso de telesalud. Toda la información revelada durante las sesiones y toda la información que FACT incluya en sus registros se mantendrá confidencial de acuerdo con la ley aplicable, excepto cuando yo haya autorizado la revelación de conformidad con otra autorización o según lo requiera la ley.
6. Entiendo que para llevar a cabo una sesión de telesalud, FACT usará una plataforma de terceros (Microsoft Teams) y que esa plataforma ha representado que cumple con la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos de 1996 y con sus regulaciones de aplicación, en su forma enmendada ("HIPAA"). FACT no asume ninguna responsabilidad si la plataforma no cumple con la HIPAA ni salvaguarda o protege mi confidencialidad. Le avisaré a mi Administrador de atención de inmediato si quiero usar una plataforma de terceros distinta para llevar a cabo la sesión de telesalud y, en circunstancias atenuantes, es posible que FACT conceda esa solicitud. Entiendo y reconozco que puede haber riesgos asociados con el uso de cualquier plataforma de terceros y que estoy de acuerdo en eximir de responsabilidad a FACT por todas las pérdidas que resulten del uso de cualquier otra plataforma de terceros. FACT se reserva el derecho a negar solicitudes para usar cualquier otra plataforma de terceros. Si FACT rechaza mi solicitud para usar cualquier otra plataforma de terceros, FACT me hará saber por qué está rechazando la solicitud y me ofrecerá otras alternativas para llevar a cabo la sesión (p. ej., una conferencia por teléfono).
7. Entiendo que se espera que yo o mi hijo estemos disponibles para las sesiones de telesalud, concentrados en ellas y que participemos.
8. Entiendo que, para proteger la confidencialidad, no podemos compartir los enlaces de ninguna sesión de telesalud y que se necesita llevar a cabo la sesión en un lugar privado donde podamos hablar libremente sin que otros nos escuchen ni interrumpan. Si alguien entra a la habitación durante una sesión o si de alguna manera la confidencialidad se ve afectada, estamos de acuerdo en que le avisaremos a FACT de inmediato para que podamos considerar la mejor forma de ocuparnos de eso. FACT no asume responsabilidad por las violaciones a la confidencialidad que puedan ocurrir por no participar en una sesión de telesalud en un lugar privado o por no salvaguardar cualquier enlace de telesalud.
9. Entiendo que, si FACT cree que otra forma de comunicación podría servir mejor a mi hijo o a mí, no se usará más la telesalud.
10. Estoy de acuerdo con llamar al 911 o a mi sala de emergencias local de inmediato si mi hijo está en crisis durante una sesión de telesalud.
Entiendo que el tiempo para cualquier reunión está reservado específicamente para mi hijo/mí y que somos responsables de ser puntuales para unirnos a la reunión. Si mi hijo/yo nos unimos tarde, la cita terminará en el horario de finalización programado de todas formas. Si necesitamos cancelar o reprogramar una sesión, nos comunicaremos con el Administrador de atención antes de la hora de encuentro programada.
Entiendo que FACT no asume ninguna responsabilidad si mi hijo/yo no participamos en una sesión, en su totalidad o en parte, debido a problemas causados por nosotros, que incluyen, pero no se limitan a las baterías de equipos que no funcionen o que no estén cargadas; el mal funcionamiento de los equipos; la mala recepción debido a la ubicación; o la imposibilidad de encontrar un lugar confidencial para participar en la sesión.
Entiendo que, durante una sesión de telesalud, las dificultades técnicas que estén más allá del control de FACT y nuestro podrían generar interrupciones del servicio. Si esto sucede, finalizaremos y reiniciaremos la sesión. Si no podemos conectarnos dentro de los quince (15) minutos posteriores a cualquier interrupción del servicio, el organizador de la reunión se comunicará con nosotros para hablar o para reprogramar, si es necesario.
Entiendo que el Department of Children and Families y el Center for Medicaid Services podrá o no autorizar la telesalud en el futuro. Si estas entidades no aprueban el uso de la telesalud para prestar servicios de Administración de atención, es posible que FACT no pueda seguir usando la telesalud.
Haré responsable a FACT de cualquier falla técnica durante el encuentro de telesalud que estén más allá del control de FACT, incluyendo cualquier demora en la evaluación que resulte de ello o de información perdida debido a esas fallas técnicas.
Entiendo que debo informar a FACT de la ubicación de mi hijo al comienzo de cualquier sesión en caso de emergencia y proporcionar el nombre de una persona de contacto con la que FACT se pueda comunicar en nombre de mi hijo/mío en caso de que surja una emergencia potencialmente mortal durante una sesión.