• Families and Community Together

    240 Sheffield Street, 

    Mountainside, NJ 07092

    Número Telefónico: 908-789-8500 Fax: 908-789-8508

  • Paquete Renovación Familias y Comunidad Juntas

    Este formulario debe ser completado por un padre/ tutor legal o el joven (si tiene 18 años o más). El paquete inicial contiene un consentimiento para los servicios de administración de cuidados, el permiso para los servicios sociales / solicitud en línea de la aplicación NJ Family Care, la autorización de comunicación electrónica, el consentimiento informado para los servicios de telesalud, la autorización para el transporte y la exención de responsabilidad y la autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida. El paquete inicial se envía a los jóvenes recién inscritos y a sus familias. Su administrador de cuidados asignado revisará los consentimientos con usted antes de cualquier señalización.

    • Información del personal  
    • Elija el nombre de su Administrador de atención en el menú desplegable a continuación y luego su nombre aparecerá en el cuadro "Confirmación del nombre del Administrador de atención". Haga clic en el botón para completar los campos a continuación en esta sección. Si el nombre del Administrador de la atención no aparece en la lista por algún motivo, elija "No aparece o es desconocido". Si hay un error, puede omitir el resto de esta sección.

    • Consentimiento para los servicios de administración de la atención  
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    •    Consentimiento general para los servicios de administración de la atención

      Por medio del presente autorizo y doy mi pleno consentimiento informado para que Families and Community Together (FACT) preste servicios de administración de la atención al joven mencionado arriba o en nombre de él. Esos servicios incluyen toda la gama de servicios de tratamiento y apoyo desarrollados mediante un plan de servicios individualizado para satisfacer las necesidades y alcanzar los objetivos establecidos para el joven.

       Acuse de recibo del aviso de prácticas de privacidad

      He recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de FACT, que contiene información sobre los usos y revelaciones de la información médica protegida, o “IMP”, del joven mencionado arriba. Entiendo que FACT tiene el derecho a cambiar su Aviso de prácticas de privacidad de vez en cuando y que, cuando se haga un cambio importante al aviso, FACT publicará un nuevo aviso en sus oficinas y en su sitio web. Puedo comunicarme con FACT en cualquier momento para obtener una copia actual del Aviso de prácticas de privacidad.

              Consentimiento para usar y revelar información médica protegida para tratamiento, coordinación de la atención y pago

      Families and Community Together (FACT) usará la información médica protegida (IMP) del joven mencionado arriba, incluyendo la información demográfica, que FACT recibió para los siguientes fines, y por medio del presente reconozco y consiento eso:

      Tratamiento: Por ejemplo, FACT usará y revelará la información del joven para tomar decisiones sobre la prestación, coordinación o administración de la atención, incluyendo la evaluación del tratamiento adecuado para las condiciones y necesidades médicas del joven. También puede ser necesario compartir información con otro proveedor para la prestación, coordinación o administración de la atención. Estos son solo ejemplos de usos y revelaciones de información para fines de tratamiento y puede haber otras situaciones en las que FACT revelará la IMP del joven para fines de tratamiento.

      Coordinación de la atención: Se pueden usar y revelar los registros del joven en operaciones de planificación y de desarrollo, incluyendo mejoras en nuestros métodos de operación y funciones administrativas generales. También podemos usar y revelar IMP en nuestra planificación de cumplimiento general, en nuestras actividades de revisión y en nuestra organización de las funciones legales, contables y de auditoría. Estos son solo ejemplos de usos y revelaciones que son permitidas por la ley y puede haber otros tipos de usos y revelaciones permitidas por la ley que son necesarias para que FACT haga sus operaciones comerciales. Además, puede haber circunstancias en las que la ley le permitirá o le exigirá a FACT usar y revelar IMP, ya sea en virtud de una ley particular, un requerimiento del pagador, una citación o una orden judicial.

      Pago: Por ejemplo, FACT puede usar o revelar información en los registros del joven para obtener un reembolso de Medicaid o de otras fuentes de pago por los servicios que presta FACT. Esto puede incluir la determinación de la elegibilidad para la cobertura conforme al plan apropiado, la certificación y la autorización previas de los servicios o la revisión de los servicios para fines del reembolso.  Esto también incluye usar o revelar información para presentar una apelación contra una negación de pago o, de otro modo, para cobrar el pago de los servicios que presta FACT.

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    • Permiso para la solicitud en línea de servicios sociales/NJ FamilyCare  
    • Yo autorizo a FACT del condado de Union (FACT) a hablar con los servicios sociales en mi nombre y en el del joven mencionado arriba. Además, autorizo a FACT a presentar la solicitud en línea de NJ Family Care (NJFC) en mi nombre y en el del joven, mediante una conexión a Internet segura. El propósito de hablar con los servicios sociales o NJFC o de presentar la solicitud en línea, es ayudar a mi familia a obtener la cobertura de atención médica de NJFC y controlar el estado del proceso de solicitud hasta su finalización. (Puede que sea necesario obtener el formulario de representante autorizado antes de la revelación continua a las oficinas de Medicaid).

      Entiendo que completar esta solicitud requiere la revelación de la información personal de mi familia, como fechas de nacimiento, números de Seguro Social, ciudadanía, ingresos, lugares de trabajo, direcciones y números de teléfono.

      Entiendo que FACT solo usará la información que he dado para los fines establecidos en este consentimiento y para la prestación de servicios del director general de sanidad que presta FACT.

      Al firmar abajo, consiento por medio del presente que FACT haga las actividades arriba y doy mi autorización para eso.

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    • Consentimiento Informado para los Servicios de Telesalud  
    • Yo consiento por medio del presente que yo/mi hijo con fecha de nacimiento participe en los servicios de asistencia sanitaria con Families and Community Together (FACT). 

      Entiendo que aplicará lo siguiente:

      1.      Entiendo que la telesalud es la práctica de brindar servicios de Atención administrada utilizando medios asistidos por la tecnología u otros medios electrónicos entre un miembro del personal de FACT y un joven/familia que están en dos (2) lugares distintos. Los beneficios de la telesalud pueden incluir eliminar las barreras del transporte y de los viajes y minimizar las interacciones cara a cara para limitar la exposición al COVID-19.

      2.      Entiendo que tengo el derecho a retirar este consentimiento para que yo/mi hijo participe en la telesalud en cualquier momento sin que esto afecte el derecho de mi hijo/mi derecho a la atención o a un tratamiento en el futuro o sin arriesgarme a perder o a que me quiten cualquier beneficio del programa en FACT que, de otro modo, me proporcionaría.

      3.      Entiendo que existen riesgos y consecuencias relacionadas con la telesalud.  Estos incluyen, pero no se limitan a las limitaciones y los fallos de la tecnología; las interrupciones o los problemas de confidencialidad que ocurran porque otras personas puedan estar presentes durante la sesión de telesalud; la capacidad limitada para ver o escuchar cosas que son cruciales para la sesión; o la capacidad limitada de FACT para responder a una emergencia que identifique durante una sesión de telesalud.  También entiendo que la telesalud puede no ser tan eficaz como los servicios médicos en persona.

      4.      Entiendo que grabar, hacer capturas de pantalla, etc. de cualquier tipo durante cualquier sesión de telesalud está estrictamente prohibido.

      5.      Entiendo que todas las leyes relacionadas con la confidencialidad de los registros, todas las provisiones del Aviso de prácticas de privacidad de FACT que recibí y todas las provisiones del Consentimiento informado aplicarán al proceso de telesalud. Toda la información revelada durante las sesiones y toda la información que FACT incluya en sus registros se mantendrá confidencial de acuerdo con la ley aplicable, excepto cuando yo haya autorizado la revelación de conformidad con otra autorización o según lo requiera la ley.

      6.      Entiendo que para llevar a cabo una sesión de telesalud, FACT usará una plataforma de terceros (Microsoft Teams) y que esa plataforma ha representado que cumple con la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos de 1996 y con sus regulaciones de aplicación, en su forma enmendada ("HIPAA").  FACT no asume ninguna responsabilidad si la plataforma no cumple con la HIPAA ni salvaguarda o protege mi confidencialidad.  Le avisaré a mi Administrador de atención de inmediato si quiero usar una plataforma de terceros distinta para llevar a cabo la sesión de telesalud y, en circunstancias atenuantes, es posible que FACT conceda esa solicitud.  Entiendo y reconozco que puede haber riesgos asociados con el uso de cualquier plataforma de terceros y que estoy de acuerdo en eximir de responsabilidad a FACT por todas las pérdidas que resulten del uso de cualquier otra plataforma de terceros.  FACT se reserva el derecho a negar solicitudes para usar cualquier otra plataforma de terceros.  Si FACT rechaza mi solicitud para usar cualquier otra plataforma de terceros, FACT me hará saber por qué está rechazando la solicitud y me ofrecerá otras alternativas para llevar a cabo la sesión (p. ej., una conferencia por teléfono). 

      7.      Entiendo que se espera que yo o mi hijo estemos disponibles para las sesiones de telesalud, concentrados en ellas y que participemos.

      8.      Entiendo que, para proteger la confidencialidad, no podemos compartir los enlaces de ninguna sesión de telesalud y que se necesita llevar a cabo la sesión en un lugar privado donde podamos hablar libremente sin que otros nos escuchen ni interrumpan. Si alguien entra a la habitación durante una sesión o si de alguna manera la confidencialidad se ve afectada, estamos de acuerdo en que le avisaremos a FACT de inmediato para que podamos considerar la mejor forma de ocuparnos de eso.  FACT no asume responsabilidad por las violaciones a la confidencialidad que puedan ocurrir por no participar en una sesión de telesalud en un lugar privado o por no salvaguardar cualquier enlace de telesalud.

      9.      Entiendo que, si FACT cree que otra forma de comunicación podría servir mejor a mi hijo o a mí, no se usará más la telesalud.

      10.    Estoy de acuerdo con llamar al 911 o a mi sala de emergencias local de inmediato si mi hijo está en crisis durante una sesión de telesalud.

      Entiendo que el tiempo para cualquier reunión está reservado específicamente para mi hijo/mí y que somos responsables de ser puntuales para unirnos a la reunión.  Si mi hijo/yo nos unimos tarde, la cita terminará en el horario de finalización programado de todas formas.  Si necesitamos cancelar o reprogramar una sesión, nos comunicaremos con el Administrador de atención antes de la hora de encuentro programada.

      Entiendo que FACT no asume ninguna responsabilidad si mi hijo/yo no participamos en una sesión, en su totalidad o en parte, debido a problemas causados por nosotros, que incluyen, pero no se limitan a las baterías de equipos que no funcionen o que no estén cargadas; el mal funcionamiento de los equipos; la mala recepción debido a la ubicación; o la imposibilidad de encontrar un lugar confidencial para participar en la sesión. 

      Entiendo que, durante una sesión de telesalud, las dificultades técnicas que estén más allá del control de FACT y nuestro podrían generar interrupciones del servicio.  Si esto sucede, finalizaremos y reiniciaremos la sesión.  Si no podemos conectarnos dentro de los quince (15) minutos posteriores a cualquier interrupción del servicio, el organizador de la reunión se comunicará con nosotros para hablar o para reprogramar, si es necesario.

      Entiendo que el Department of Children and Families y el Center for Medicaid Services podrá o no autorizar la telesalud en el futuro. Si estas entidades no aprueban el uso de la telesalud para prestar servicios de Administración de atención, es posible que FACT no pueda seguir usando la telesalud. 

      Haré responsable a FACT de cualquier falla técnica durante el encuentro de telesalud que estén más allá del control de FACT, incluyendo cualquier demora en la evaluación que resulte de ello o de información perdida debido a esas fallas técnicas.

      Entiendo que debo informar a FACT de la ubicación de mi hijo al comienzo de cualquier sesión en caso de emergencia y proporcionar el nombre de una persona de contacto con la que FACT se pueda comunicar en nombre de mi hijo/mío en caso de que surja una emergencia potencialmente mortal durante una sesión.

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    • Formulario de autorización para la comunicación electrónica  
    • En este formulario se revisan varios métodos de comunicación electrónica que FACT del condado de Union (FACT) puede usar mientras presta servicios de administración de la atención a las familias que servimos. El propósito de dar varias opciones de comunicación es poder contactarnos con las familias de forma eficaz y oportuna, mientras salvaguardamos la información confidencial y honramos las preferencias de las familias que servimos.

      Los correos electrónicos, las llamadas por teléfono, los correos de voz y las videoconferencias se usan para los siguientes propósitos:

      • Tanto para las reuniones del Child Family Team como para cualquier otra reunión o cita, incluyendo la fecha, la hora, el lugar, la agenda y la información relacionada;
      • Todas las cuestiones relacionadas con el Plan de servicios individual del joven mencionado abajo, incluyendo el progreso, las estrategias para atender las necesidades del joven, la clarificación de los servicios y cualquier otra información relacionada con el plan de atención para el joven;
      • La información de Medicaid;
      • Anuncios de próximos eventos, como capacitaciones y grupos de apoyo para la comunidad;
      • Boletines de organización o información sobre eventos especiales, o
      • Comunicados del administrador de sistemas contratados (PerformCare).
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    • Autorización para el transporte y renuncia a la responsabilidad   
    • Yo entiendo que, en ocasiones, habrá una necesidad de que Families and Community (FACT) del condado de Union transporte al joven nombrado arriba. En consideración a esto, por medio de la presente doy al personal designado de FACT permiso para transportar al joven mencionado arriba para que reciba o participe en los servicios y actividades autorizados.  En caso de que FACT o sus empleados necesiten comunicarse conmigo por cualquier cuestión relacionada con el transporte, abajo están mi información de contacto y mi información de contacto de emergencia.

      Al firmar abajo, reconozco y estoy expresamente de acuerdo con:

      • El joven no usará el transporte por ningún otro motivo que no sea para las actividades oficiales de FACT.
      • El joven se hará completamente responsable de cualquier posesión personal durante el transporte. Acepto por medio de la presente la responsabilidad financiera de los artículos perdidos o dañados durante el transporte.
      • El joven no tendrá sustancias ilícitas o artículos de contrabando en su persona o en sus pertenencias.  Si se encuentra algo de lo de arriba, el joven o el padre/tutor será legalmente responsable de cualquier consecuencia que se produzca por eso.  Si se encuentran sustancias ilícitas o artículos de contrabando en la posesión del joven, el joven perderá el derecho a cualquier otro servicio de transporte que FACT presta.
      • Entiendo que hay un peligro inherente relacionado con el uso del transporte que FACT presta.
      • Autorizo a FACT, a su discreción, a organizar cualquier atención médica de emergencia para el joven que pueda ser necesaria durante el curso del viaje y me comprometo a aceptar todos los costos asociados con ella.
      • El joven y yo estamos de acuerdo con asumir todo el riesgo y completa responsabilidad de cualquier y todas las lesiones personales, los problemas de salud o los problemas médicos que el joven pueda experimentar relacionados con el uso del transporte o que se produzcan por él, independientemente de si esa lesión personal, esos problemas de salud o esos problemas médicos se produjeron por las acciones negligentes o gravemente negligentes de FACT o sus fideicomisarios, oficiales, directores, empleados, contratistas o agentes.
      • Ni yo ni el joven ni nadie más en mi o su nombre demandaremos ni procesaremos a FACT o sus oficiales, directores, empleados, contratistas, agentes, sucesores o cesionarios ni haremos un reclamo en su contra debido a o en relación con cualquier daño a la propiedad, lesión personal (incluyendo la muerte), problemas de salud o problemas médicos que el joven pueda experimentar en relación con el uso del transporte.  Además. yo, el joven y cualquier otra persona en mi o en su nombre, incluyendo herederos y representantes legales, relevamos y eximimos para siempre a FACT o a sus oficiales, directores, empleador, contratistas, agentes, sucesores y cesionarios de cualquier y toda acción, reclamo, causa de acción o demanda que yo, el joven o cualquiera de nosotros podamos tener ahora o en el futuro relacionados con cualquier daño a la propiedad, lesión personal (incluyendo la muerte), problemas de salud o problemas médicos relacionados con el uso del transporte por parte del joven.

      • Esta autorización y renuncia se interpretará conforme a las leyes del estado de New Jersey y todas las disputas relacionadas con esta autorización y renuncia se presentarán en los tribunales estatales y federales situados en New Jersey.

      • Se considerará válida como la original una fotocopia de esta autorización y renuncia.  He recibido una copia de esta autorización y renuncia.

        He leído atentamente esta Autorización para el transporte y renuncia a la responsabilidad y entiendo su contenido en su totalidad.  Soy consciente de que esta Autorización para el transporte y renuncia a la responsabilidad es un contrato entre yo, el joven (si tiene más de 18 años) y Families and Community (FACT) del condado de Union y firmo este documento a sabiendas y por voluntad propia.

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    • Autorización para el uso o La Divulgación de Información de Salud Protegida  
    • Tenga en cuenta: Complete para cualquier proveedor que esté trabajando actualmente con la familia. Esto puede incluir terapeuta, psiquiatra, médico de atención primaria, DCP&P, oficial de libertad condicional, distrito escolar/maestro, etc. Esta autorización se puede usar para miembros de la familia o amigos cercanos que podrían beneficiar al equipo.

      Si necesita más de 4 copias de este formulario, informe a su Administrador de atención.

    • UNO

    • Autorizo a FACT a divulgar u obtener la siguiente información de salud protegida, lo que incluye información sobre tratamiento de salud mental a/de:

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    • DOS

    • Autorizo a FACT a divulgar u obtener la siguiente información de salud protegida, lo que incluye información sobre tratamiento de salud mental a/de:

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    • TRES

    • Autorizo a FACT a divulgar u obtener la siguiente información de salud protegida, lo que incluye información sobre tratamiento de salud mental a/de:

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    • CUATRO

    • Autorizo a FACT a divulgar u obtener la siguiente información de salud protegida, lo que incluye información sobre tratamiento de salud mental a/de:

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    • Esta autorización puede quedar sin efecto en cualquier momento y expira un año después de la firma.

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